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　　受訪嘉賓：

　　衛生部相關部門負責人

　　財政部社保司醫療保障處處長宋其超

　　衛生部中日友好醫院院長許樹強

　　北京大學人民醫院院長王杉

　　新醫改方案公布后，不少業內人士坦稱，與基本醫療保障、公共衛生均等化等方面給出的諸多利好相比，公立醫院改革究竟怎么改，逐步取消藥品加成后，醫院形成的虧空怎么補，在認識上還比較模糊。對此，衛生部相關部門負責人指出，新醫改方案是一個整體，環環相扣，不應把公立醫院改革與其他改革割裂開來，價格機制改革和補償機制改革是最大的亮點。公立醫院改革將在中東西部選擇若干城市和公立醫院開展試點，試點預計為10個左右，下半年正式啟動試點，內容包括積極引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組等。

　　改革有放有控

　　衛生部相關部門負責人說，仔細研讀新醫改方案，不難看出，公立醫院改革體現出有放有控的思路。縣醫院是公立醫院的重要組成部分，新醫改方案提出，3年內中央重點支持2000所左右縣醫院建設，使每個縣至少有1所縣級醫院達到標準化水平。他算了一筆賬，房屋建設、設備配備、人員培訓，每所縣醫院需投入2000萬元～3000萬元，加上配套資金，經初步測算，建設2000所左右縣醫院需要七八百億元，這是新中國成立以來對縣醫院投入最大的一次。新醫改方案之所以這樣設計，是因為城鄉醫療差距已經遠遠超出了區域醫療差距，城鄉醫療水平甚至能相差二三十年。對縣醫院發展加大支持力度，可以極大地縮小城鄉醫療差距，讓老百姓不出縣就能看好病，也可以極大地降低醫療費用，緩解看病難、看病貴問題。

　　與此同時，新醫改方案提出，充分利用和優化配置現有醫療衛生資源，對不符合規劃要求的醫療機構要逐步進行整合，嚴格控制大型醫療設備配置，鼓勵共建共享，提高醫療衛生資源利用效率。嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為。這些都體現了政府在衛生資源配置上的宏觀調控。

　　探索按病種收費

　　新醫改方案提出，規范公立醫院收費項目和標準，研究探索按病種付費等收費方式改革。

　　衛生部相關部門負責人說，長期以來，醫療服務是按項目付費的，有4000余個收費項目。改革的最終目標是實現全民醫保，用3年時間，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保率提高到90%以上。屆時，超過12億人將擁有醫保，那么就要仔細研究醫保付費機制。

　　這位負責人說，每種價格機制都有挑戰。按項目收費的優點是方便，但不便于總量控制，容易產生過度醫療、開大處方、濫檢查。按單病種付費，可以有效控制費用，但它是針對簡單疾病。比如，單純腎結石可能只要花兩三千元，如果有感染，可能需要花七八千元，按單病種測算出一個費用后，如果收的重病人多，醫院就會吃虧，就不愿意收重病人。更先進的付費方式是按診斷相關群組付費(即DRGs，廣義上講也屬于按病種收費)，既能控制成本，又能體現疾病的復雜困難程度，也便于實行總額預付制，適合醫保付費，有些醫院已經在嘗試。DRGs剛開始可能并不能立竿見影地降低醫藥費。比如，闌尾炎手術5000元，如果感染再加500元，可能認為沒降低，但它能將價格穩定在一個水平上，3年費用不升高就算是降了，從遠期來看能達到總量控制的目的。對醫院來講，費用上升的幅度已被封死，就需要更合理的檢查治療，更精細化的管理，縮短平均住院日，提高工作效率，以維持機構有效運轉。實行DRGs，醫院對重病人和輕病人一視同仁，診斷有感染，給感染的錢，越是大醫院越愿意收重病人，床位效率也就提高了。但由于誤診和醫療差錯的存在，給監管增加了不小難度。

　　在藥品價格形成機制上，新醫改方案提出，嚴格控制藥品流通環節差價率，對醫院銷售藥品開展差別加價，收取藥事服務費，引導醫院合理用藥。這位負責人解釋說，差別加價，便宜藥多加成，貴藥少加成，會使醫生開貴藥的動力下降，有利于合理用藥。

　　新醫改方案還提出，鼓勵各地探索建立醫療服務定價由利益相關方參與協商的機制。這是完全不同于政府定價的一種利益相關方談判協商定價的方式，無疑將有利于逐步實現對醫療服務的合理定價。

　　5個渠道補虧空

　　新醫改方案明確，將對公立醫院的補償由目前的服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為2個渠道，逐步取消藥品加成。這讓不少院長感到困惑。

　　王杉很關注取消藥品加成后，用什么來補償醫院的損失。王杉說，現在公立醫院收入的構成基本上就是醫療服務收入、藥品收入和一些其他收入。目前的醫療服務定價還停留在上世紀七八十年代，幾十年沒有調整。那時公立醫院人員的工資、附加工資全是財政給的，基本建設設備也全是財政給的。經過這么多年的變化，目前財政撥款已占醫院收入的很少一部分。這部分政策性的虧損，過去政府采用藥品加成的方式來補，現在要把藥品加成取消，即便是逐步取消，也要有一個方案來進行逐步補償，期待著具體試點的經驗出來。

　　對此，宋其超解釋說，醫院取消藥品加成肯定會相應減少收入，形成的虧損將通過5個渠道得到補償。第一，新醫改方案明確規定增設藥事服務費，并將其納入基本醫療保險報銷范圍。第二，調整服務收費標準，真正體現醫護人員的技術服務成本。第三，增加政府投入，政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生服務任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費。第四，加強醫療保障體系建設，隨著基本醫療保障體系的健全和完善，醫保基金已成為公立醫院重要的收入來源之一，各級財政除加大對公立醫院的直接投入外，還通過加大對醫保體系的投入，間接支持公立醫院的發展。第五，提高醫院管理水平，特別要加強醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制。

　　監管要跟上

　　衛生部相關部門負責人指出，改革對監管的壓力很大，要制定一系列評價制度，同時讓利益相關方參與監管。監管要注重5個問題：一是醫療公平，二是醫療質量，三是病人訴求是否得到滿足，四是費用控制，五是健康產出好不好。評價一所醫院，除了醫療質量外，還要看其是否為預防保健作了貢獻，是否關注社區發展，是否為基層培養人才，是否關注病人生活質量，病人出院后有沒有隨訪。這是一種綜合考核，是評價現代醫院很重要的指標。其他行業的服務都在升級，比如修車可以去4S店，國外還有更高級的，你的車在路上發生事故，打個電話就會把車拖走，再送輛車給你臨時代步。醫療系統的服務也要升級，滿足群眾更高的需求。而對醫療系統最好的監管不是把最差的人抓出來處罰，而是對良好行為進行鼓勵，引導大家進行規范診療，只將極少數不適合這項工作的人清除出去。

　　新醫改方案還有一大亮點就是住院醫師規范化培訓。把住院醫師留在城市三級醫院進行規范化培訓2年~3年，其診療能力和三級醫院醫生接近，再回到基層醫療機構工作。同時要求大城市醫院對口支援基層醫院，各級醫院承擔相應的功能任務，能夠迅速提升醫療水平。

　　崗位管理是運行機制改革落腳點

　　新醫改方案在改革公立醫院運行機制時，提出“推行聘用制度和崗位管理制度，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫務人員的積極性”。許樹強說，面對醫改新形勢，加強公立醫院內部管理，練好內功十分重要。開展崗位管理是改革公立醫院內部運行機制的落腳點，要制訂切實可行的崗位設置方案，按需設崗。探索建立科學有效的崗位績效評價系統，最后的評價結果要直接應用在職位變動、培訓開發、崗位薪酬等各個方面。要注重績效的持續溝通和改進，通過全員參與，使醫院和員工在崗位績效管理過程中能夠看清方向，及時發現問題，找出原因，提出解決問題的方法和對策，使醫院績效不斷提高。 (記者 張燦燦)